Formulaire d'adhésion au programme Poupon

Assurez-vous d’abord de consulter les détails de la protection, comprenant les exclusions ainsi que la procédure à suivre pour faire une demande de règlement.

Oui, je désire profiter de l’offre du programme Poupon* : une assurance accidents gratuite pendant 12 mois. Je comprends que cette offre n’entraîne aucune autre obligation de ma part. Venez me porter ma police d’assurance accidents ainsi que la charmante veilleuse à laquelle j’ai droit.

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Comment avez-vous entendu parler du programme Poupon?*     Guide Mieux vivre avec notre enfant de la grossesse à deux ans Autre, précisez :
Date de naissance de l'enfant (JJ/MM/AAAA)	Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre
Date prévue de l'accouchement (JJ/MM/AAAA)	Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre
Prénom de l'enfant
Nom de l'enfant
Sexe de l'enfant	Fille      Garçon
Réservée à l'administration seulement Code du représentant Code d’agence
Veuillez allouer de quatre à six semaines pour la réception de la police d’assurance accidents et de la veilleuse.
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