Formulaire d'adhésion au programme Bambin

Assurez-vous d’abord de consulter les détails de la protection, comprenant la procédure à suivre pour faire une demande de règlement.

Oui, je désire profiter de l’offre du programme Bambin* : une assurance maladie grave pour enfants gratuite pendant 12 mois. Je comprends que cette offre n’entraîne aucune autre obligation de ma part. Venez me porter ma police d’assurance maladie grave-enfants ainsi que la minitrousse de premiers soins.

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Date de naissance de l'enfant 1* (JJ/MM/AAAA)	Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre
Prénom de l'enfant
Nom de l'enfant
Sexe de l'enfant	Fille      Garçon
Date de naissance de l'enfant 2 (JJ/MM/AAAA)	Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre
Prénom de l'enfant
Nom de l'enfant
Sexe de l'enfant	Fille      Garçon
Date de naissance de l'enfant 3 (JJ/MM/AAAA)	Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre
Prénom de l'enfant
Nom de l'enfant
Sexe de l'enfant	Fille      Garçon
Réservée à l'administration seulement Code du représentant Code d’agence
Veuillez allouer de quatre à six semaines pour la réception de la police d’assurance maladie grave-enfants et de la minitrousse de premiers soins.
Veuillez prendre note que ce formulaire est sécurisé. Pour en savoir plus, consultez la section Confidentialité.