Formulaire d'adhésion au programme Bambin

Assurez-vous d’abord de consulter les détails de la protection, comprenant la procédure à suivre pour faire une demande de règlement.

Oui, je désire profiter de l’offre du programme Bambin* : une assurance maladie grave pour enfants gratuite pendant 12 mois. Je comprends que cette offre n’entraîne aucune autre obligation de ma part. Venez me porter ma police d’assurance maladie grave-enfants ainsi que la minitrousse de premiers soins.

* Identifie les champs obligatoires
Votre prénom*
Votre nom*
Lien avec l'enfant*	Mère     Père     Tuteur
No civique*, rue*
Appartement
Case postale
Ville*
Province*
Code postal*
Téléphone*	(  )  -
Courriel
Comment avez-vous entendu parler du programme Bambin?* Magazine Bien grandir Autre. Précisez :
Date de naissance de l'enfant 1* (JJ/MM/AAAA)	Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre
Prénom de l'enfant
Nom de l'enfant
Sexe de l'enfant	Fille      Garçon
Date de naissance de l'enfant 2 (JJ/MM/AAAA)	Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre
Prénom de l'enfant
Nom de l'enfant
Sexe de l'enfant	Fille      Garçon
Date de naissance de l'enfant 3 (JJ/MM/AAAA)	Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre
Prénom de l'enfant
Nom de l'enfant
Sexe de l'enfant	Fille      Garçon
Réservée à l'administration seulement Code du représentant Code d’agence
Veuillez allouer de quatre à six semaines pour la réception de la police d’assurance maladie grave-enfants et de la minitrousse de premiers soins.
Veuillez prendre note que ce formulaire est sécurisé. Pour en savoir plus, consultez la section Confidentialité.