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Assurance collective

Pour télécharger des formulaires

Les formulaires sont groupés par secteurs d'activité :

Administration : pour les changements qui ont trait aux assurés.

Règlement : pour les demandes de remboursement et les prestations d'invalidité ou de décès.

Pour les cas de décès accidentel ou de mutilation, veuillez communiquer avec le Service des règlements pour obtenir les formulaires appropriés :

Sans frais : 1 877 422-6487

Région de Montréal : (514) 499-3800

Région de Toronto : (416) 585-8921


        
Administration
Avis de mouvement - F54-020 Pour signaler un nouveau participant ou modifier des renseignements.
Commandes de formulaires - F54-702 Pour commander les formulaires administratifs ou de règlement.
Demande de modification - F54-070 Pour modifier les renseignements personnels et les garanties d'un participant.
Demande de prolongation d'assurance - F54-833 Pour demander une prolongation d'assurance lors d'une cessation d'emploi (conformément à la loi sur les normes du travail ou à une convention de départ, par exemple)
Demande de participation (version interactive) - F54-018 Pour ajouter un nouveau participant au régime d'assurance collective. Formulaire pouvant être rempli à l'écran.
Demande de transformation de l'assurance vie collective - F54-030 À remplir par le participant qui désire demeurer assuré après la date d'échéance de son assurance vie collective.
Preuves d'assurabilité - F54-002 Pour confirmer l'état de santé d'un participant. Requis lors de l'augmentation du montant assuré ou lorsque le participant ou une personne à sa charge adhère au régime après le délai prévu au contrat.
Demande de dépôt direct et d'avis électronique - F54-069 Pour permettre à un participant de demander le dépôt direct de ses prestations dans son compte bancaire et d'être informé par courriel de l'état de leurs demandes de règlement de frais médicaux ou de soins dentaires.
Formulaire d'autorisation de prélèvement bancaire - F54-863 Afin d'acquitter votre facture mensuelle par paiement pré-autorisé. Le montant dû sera automatiquement prélevé de votre compte bancaire et l'envoi de chèque pour le paiement des primes ne sera plus nécessaire.
Accès Web@dmin - F54-788 Pour autoriser un ou plusieurs administrateurs à accéder à Web@dmin, notre outil en ligne, ou pour supprimer le droit d'accès à Web@dmin.
Proposition d'assurance santé individuelle TRANSIT - F54-776-2 À remplir par le participant qui désire continuer à bénéficier de la protection de soins médicaux et de soins dentaires après la date d'échéance de son assurance collective.
Règlement
Demande de règlement invalidité -Demande initiale- F54-381 Pour faire une demande initiale d'une prestation d'assurance salaire à la suite d'une invalidité.
Demande de règlement invalidité - Demande de prolongation - F54-382 Pour faire une demande de prestation d'assurance salaire lorsque l'invalidité se prolonge au-delà de la période initialement demandée.
Assurance vie - F54-361 Pour obtenir le paiement de l'assurance vie à la suite du décès d'un participant ou d'une personne à charge.
Frais médicaux (version interactive)- F54-326 Pour obtenir le remboursement des frais de médicaments, de soins paramédicaux ou oculaires, ou de transport ambulancier. Formulaire pouvant être rempli à l'écran.
Soins dentaires (version interactive) - F54-288 Pour obtenir le remboursement des soins dentaires. Formulaire pouvant être rempli à l'écran.
Compte de gestion santé (version interactive) - F54-780 Pour obtenir le remboursement de vos frais en utilisant votre compte de gestion santé. Formulaire pouvant être rempli à l'écran.
Soins dentaires – Compte de gestion santé - F54-839 Pour obtenir le remboursement des soins dentaires et/ou obtenir le remboursement de vos frais en utilisant votre Compte de gestion santé.
Frais médicaux – Compte de gestion santé - F54-840 (version interactive) Pour obtenir le remboursement des frais de médicaments, de soins paramédicaux ou oculaires, ou de transport ambulancier et/ou obtenir le remboursement de vos frais en utilisant votre Compte de gestion santé.
Dépôt direct des prestations d'invalidité - F54-072 Pour permettre à un participant de demander le dépôt direct de ses prestations d'invalidité dans son compte bancaire.
Formulaire d'autorisation préalable pour le remboursement de médicaments (version interactive) Pour que nous puissions évaluer la demande de remboursement d'un médicament qui nécessite une autorisation préalable. Le participant doit faire remplir ce formulaire par son médecin.
Formulaire d'autorisation préalable pour le remboursement du Xenical (version interactive) Pour que nous puissions évaluer votre demande de remboursement du médicament Xenical. Le participant doit faire remplir ce formulaire par son médecin.

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